事關(guān)醫(yī)保！吉林省兩部門發(fā)布通知

各市（州）醫(yī)療保障局、財政局，長白山管委會醫(yī)療保障局、財政局，梅河口市醫(yī)療保障局、財政局：

為貫徹落實《吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》（吉政辦發(fā)〔2021〕59號，以下簡稱“59號文件”），進(jìn)一步明確職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)政策，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就有關(guān)要求問題通知如下：

一、定點機(jī)構(gòu)范圍

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在三級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展；門診慢性病原則上在二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展；門診特殊疾病原則上在二級及以上定點綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（不限定等級）中開展。

有條件的統(tǒng)籌區(qū)可探索定點零售藥店門診保障服務(wù)工作。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持開展普通門診及門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┓?wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點零售藥店配藥。

探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策支付。

二、門診待遇保障政策

（一）門診保障病種范圍。普通門診統(tǒng)籌不設(shè)定具體病種。門診慢特病全省統(tǒng)一設(shè)定病種（具體病種另行制定），并逐步由病種保障向費用保障過渡。

（二）普通門診統(tǒng)籌。起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度累計計算，最高不超過300元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)確定。在職職工在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌支付比例分別為60％、55%、50%，對退休人員的傾斜支付比例同統(tǒng)籌區(qū)住院統(tǒng)籌基金傾斜支付比例一致。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不超過2000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)確定。

（三）門診慢性病。門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。支付比例原則上設(shè)60%和70%兩檔，由統(tǒng)籌區(qū)選擇確定。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不超過6500元。各統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合實際，按病種設(shè)定具體的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（四）門診特殊疾病。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上與同等級住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，一個自然年度內(nèi)計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，前往上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差計算。支付比例按同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（五）急診搶救。在門診發(fā)生符合規(guī)定的急診（含急診留觀）、搶救醫(yī)療費用，參照同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇支付政策執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（六）日間手術(shù)。對相關(guān)日間手術(shù)實行收付費管理的，可以不設(shè)起付線，支付比例按照就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（七）動態(tài)調(diào)整。職工醫(yī)保門診保障相關(guān)待遇，可根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、基金運行實際情況實行動態(tài)調(diào)整。

三、關(guān)于費用結(jié)算

職工醫(yī)保參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)如實記賬，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。

異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用；對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)票）、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

四、關(guān)于支付方式

加強(qiáng)門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，探索與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的支付方式。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊疾病病種，可逐步推行按病種付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

五、關(guān)于監(jiān)督管理

堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強(qiáng)化智能監(jiān)控，保持對虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、過度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為高壓態(tài)勢。強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

六、組織實施相關(guān)要求

（一）制定實施細(xì)則。各統(tǒng)籌區(qū)要根據(jù)59號文件和本通知要求，在2022年年底前制定出臺具體實施細(xì)則，明確細(xì)化門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)政策。

（二）確保規(guī)范統(tǒng)一。省里明確門診保障機(jī)制主要政策框架和標(biāo)準(zhǔn)，全省統(tǒng)一執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)要規(guī)范門診保障政策措施，確保地市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一政策。已開展普通門診統(tǒng)籌的統(tǒng)籌區(qū)要細(xì)化完善政策標(biāo)準(zhǔn)，新啟動改革的統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格落實省里要求，確保不跑偏走樣。

（三）做好政策銜接。各統(tǒng)籌區(qū)要做好職工醫(yī)保門診與住院待遇支付、各類補(bǔ)充保險、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后待遇支付的政策銜接。以自然年度計算的原有門診保障待遇，執(zhí)行至2022年年底。

參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優(yōu)先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫(yī)?！半p通道”藥品有交叉時，執(zhí)行“雙通道”藥品政策。

苯丙酮尿癥患者按照《關(guān)于進(jìn)一步做好苯丙酮尿癥基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2019〕12號）規(guī)定的相關(guān)保障待遇政策執(zhí)行。

吉林省醫(yī)療保障局

吉林省財政廳

2022年8月30日